编者按:本文转载自台湾《今周刊》杂志,有删改。

2018年4月,台湾省内政部门公布,台湾老年人口比例突破14%,台湾正式迈入「高龄社会」。而再过短短8年,台湾将达到老年人口比例20%的「超高龄社会」。根据相关推估2040年,台湾地区每2个青壮年人口将需要扶养1位老年人口。

冷冰冰的数字背后,是一个又一个疲于奔命的家庭。因衰老、失能而无法走出家门看病的老年人越来越多,有的家属得把长辈从没电梯的老公寓背下楼就医、有住在偏乡的长辈坐一趟计程车到医院看诊,就得花超过千元车资、有的长辈长期依赖家属(甚至计程车司机)领药,直到酿成重症才送急诊…。若台湾没有找出解方,医疗不平等只会随着高龄化越来越严重。

为了扭转高龄化带来的医疗崩坏、照顾危机,日本发展了30多年的「在宅医疗」(台湾称「居家医疗」),近年在台湾各地开始萌芽、发展。在台湾刚起步的居家医疗,能够如何守护越来越老的台湾?北海道夕张市的案例,可供借镜。
高龄化 + 医疗崩坏 北海道出现「夕张奇迹」

讲到夕张,很多人会想到哈密瓜。但很多人不知道的是,2015年的夕张,65岁以上高龄人口比例高达47%,相当于每两个市民就有一个是老年人,高龄化程度居日本之冠。

雪上加霜的是,产业衰退加上人口外流,造成市政府财政破产,夕张唯一的市立医院在2007年倒闭。然而,高龄化加上医疗崩坏,不仅没有影响夕张市民的健康,每位老人每年的医疗照护支出,更是比预期减少10万日圆。这样的「夕张奇迹」,是怎么办到的?

森田洋之医师研究夕张的案例后,在TED演讲分享夕张市健康幸福的秘密。他发现夕张奇迹有三大关键:完善的居家医疗照顾、民众就医和临终观念改变、以及社区互助精神。

市立医院倒闭后,夕张市的病床数顿时减少九成,24小时接电话的「居家护理所」、「在宅疗养支援诊所」取而代之,药师、牙医也提供居家医疗服务和送药。除非是骨折或急重症会由直升机送到邻近的大医院治疗,否则市民尽量不进医院。

例如,在夕张的老人如果得了肺炎,优先由医师到府提供抗生素治疗,非必要不会送急诊。渐渐地,市民开始改变「生病去医院就好」的观念,改为注意饮食、多运动,从生活中「自主改善健康」。牙医、老人养护机构也积极推广口腔卫生、肺炎链球菌疫苗,帮助市民预防疾病。

有了来自居家医疗和社区邻里的关心和支持,即使是80岁的失智症阿嬷,不但可以在家生活自理、还可以帮邻居铲雪。森田医师发现,在降低无效医疗后,夕张市整体健康照顾花费比北海道其他地方低,而且老年人活得健康有尊严。

「居家医疗不只是到病人家中看病」,台北市联合医院总院长黄胜坚说,「我们是『介入生活,守护生命』」由医护人员到需要的病人家中看诊、开药、并提供健康咨询,让年迈、失能的病患也能拥有平等的就医权益,能够在家有尊严地生活、终老。

宜兰医师公会理事长王维昌举例,有102岁的糖尿病患,长期由家属领降血糖药,一直没有后续追踪检查。直到该病人的主治医师加入居家医疗团队后,带护理师到病人家中量血糖「吓一跳,居然是低血糖,所以赶快把降血糖药停掉了。」与病人生活脱钩的医疗,反而可能造成健康伤害。

医护走入病人的家庭和生活,建立互信关系,能够成为一股安心的力量。宜兰的谊华居家护理所护理长陈静宜举例,「有一个住礁溪的阿嬷,每次身体出了大小状况,即使是一个小伤口,家属就急急忙忙把她送到到医院,过去一周平均往返医院三次。」

而自从居家医疗团队介入之后,与家属建立信任关系,当阿嬷出现状况,家属就先询问家庭医师。慢慢地,家属也学着自行处理,减少舟车劳顿送医次数,也大幅降低医疗时间和金钱成本。

居家医疗,被视为扭转医疗崩坏的宁静革命,是每个迈入高龄化的国家,都须面对的课题。

认识台湾的居家医疗

全民健保自84年开办以来,陆续推动行动不便患者一般居家照护、一般居家照护、慢性精神病患居家治疗、呼吸器依赖患者居家照护、末期病患安宁疗护等7项居家医疗照护。自105年起,健保署将各项居家疗护计画整合为「居家医疗照护整合计画」。医院、诊所、居家护理所等医疗机构,可以依健保署规定,组成居家医疗照护团队,就近服务附近的民众。

不能只靠热血医护 台湾居家医疗还有哪些关卡要过?

在日本,限定200床以下的医院才能做居家医疗,符合分级医疗的精神,而在台湾,目前是开放给各级医院。黄胜坚说,诊所常因人手有限而却步,因此他常鼓励诊所,从附近最弱势的个案开始照顾,即使只收5个个案也没关系,从中熟悉居家医疗的运作,「希望更多诊所加入。」

为了鼓励更多医疗院所加入居家医疗,是否应调高健保给付受到关注。黄胜坚建议「论品质计酬」,如果只是把给付调高,却没有控管品质,反而会影响民众对居家医疗的信任。他认为健保署可以定KPI(关键绩效指标),以健保点数奖励高照顾品质、让病人不用到处逛医院领药的居家医疗团队。

另外,许多居家医疗的个案,同时也有长照需求,反之亦然。余尚儒建议,居家医疗和长照中心应该要有特殊窗口联系,彼此资讯互通。当居家医疗团队转介个案给长照中心,长照中心也要回报个案状况,而不是医疗、长照各做各的。

他举例,「如果今天医师教家属如何为病人换药,但没有跟居服员联系上,居服员不知道怎么换药,万一出问题谁负责?」而如今,并不是每个县市的长照中心都会衔接居家医疗,长照端和医疗端的整合依然有待加强。

居家安宁 让家成为生命最终的避风港

「居家医疗不可能取代医院,而是提供多一个选择。」台湾在宅医疗学会理事长、在台东深耕居家医疗的余尚儒医师指出:「一个地方的在宅医疗是否成功,最重要的指标,是看被照顾者是否能够在家过世。」

黄胜坚指出,各国的善终意愿调查显示,大约有7成的老人希望能够在家善终。 2013年,台湾在死亡诊断书上写「在宅死亡」的比例是43%,而其中90%都是在医院留一口气送回家。根据他的临床经验,很多末期病人送回家照顾后,因为安心了、放松了,需要的吗啡用量比在住院时大幅减少。

「有个病人生前常常夸赞自己的4个博士子女、都在美国当教授,却忽略了最『没出息』的小儿子,一路以来不离不弃地照顾、陪伴着他。」黄胜坚回忆,当医护团队了解病人的家庭后,提醒他记得向孝顺的小儿子道谢、道别。

在生命的最后,老父亲向小儿子道谢,那一刻,过往人生所有的遗憾被圆满了、心结被解开了。黄胜坚说,「死亡是有价值的,而居家安宁就是赋予生命价值」,在死亡前很重要的,就是要和家人亲友好好地「道爱、道谢、道歉、道别」。但在医院,大家只看见要控制疾病,往往忽略了生命临终最需要的关怀。

藉由居家医疗团队和照护者的支持,让被照顾者在生命的最后时光,有权利在家度过,是各国居家医疗努力的方向。